Psorijaza

Psorijaza (Psoriasis) je česta, hronična, inflamatorna dermatoza sa prevalencijom od 1-3% u opštoj populaciji. Javlja se kod oba pola, u svim uzrastima, a najčešće između 20. i 30. godine, i 50. i 60. godine života. Psorijaza nije zarazna i ne može se preneti dodirom ili putem seksualnih odnosa.  Karakteriše se crvenilom i ljuspanjem kože, sa periodima egzacerbacije (pogoršanja) i remisije (poboljšanja). Psorijaza je epidemiološki povezana sa nekoliko nekutanih komorbiditeta (povećani rizik za pojavu metaboličkog sindroma, kardiovaskularnih bolesti, Crohn-ove bolesti),  što kod obolelog, uz kožne promene u velikoj meri utiče na kvalitet života.

Zašto nastaje psorijaza?

U osnovi, psorijaza je imunološko oboljenje sa genetskom predispozicijom, u kome dolazi do patološke aktivacije T limfocita. Oni stvaraju citokine odgovorne za sedmostruko bržu proliferaciju epidermalnih ćelija, uz skraćen ciklus njihovog sazrevanja (u poređenju sa normalnim epidermom) i poremećaj procesa keratinizacije. Različiti faktori, kao što su stres,  infekcija, alkohol, pušenje, trauma i lekovi (litijum, antimalarici, beta blokatori), mogu pogoršati stanje pacijenta sa psorijazom, odnosno delovati kao okidači za nastanak oboljenja.

Kako se manifestuje psorijaza?

Psorijza se klasifikuje u dve osnovne forme (psorijaza bez pustula i sa pustulama). Ima više klinčkih oblika. Najčešći oblik je Psoriasis vulgaris (PV), koji se karakteriše jasno ograničenim eritematoznim lezijama prekrivenih sedefasto-beličastom neatherentnom skvamom. Predilekciona mesta za njihovu pojavu su: kapilicijum, ekstenzorne strane ekstremiteta, laktovi, kolena, lumbo-sakrana regija. Nokatne ploče su takodje zahvaćene. Prema veličini lezija koje dominiraju kliničkom slikom razlikuju se oblici psorijaze: p.punctata; p.guttata; p.nummulars, p.in placibus; p.geogrphyca; erythrodermia psoriatica ( zahvaćeno > 90% kože). U posebne varijetete spada p. inveterata koju karakterišu nelečene lezije u vidu ploča sa debelim atherentnim skvamama koje loše reaguju na topikalnu terapiju. Kod inverzne psorijaze, eritematozni plakovi bez skvama zahvataju intertriginozne (pregibne) regije kože, uključujući pazušnu jamu, prepone, pupak i regiju ispod dojke. U sklopu kliničke slike psorijaze mogu se razlikovati: akutni eruptivni oblik (p.punctata/guttata), hronični (stacionarni) oblik koga manifestuju različite forme PV sa manjim i većim plakovima i pustulozni oblici koji mogu biti generalizovani i lokalizovani. U teške forme psorijaze spadaju: Erythrodermia psoriatica, Psoriasis pustuloza generalisata (von Zumbusch), i psorijaza sa zahvatanjem  zglobova (psoriasis arthropathica). Kod svakog četvrtog pacijenta bolest ima tešku formu.

Kako se dijagnostikuje psorijaza?

Dijagnoza psorijaze se postavlja na osnovu anameze, kličke slike i histopatološkog nalaza. Kod psorijaznog artritisa potreban je pregled reumatologa i Rendgen zlobova.

Kako se leči psorijaza?

Obavezno, psorijazu treba lečiti pod kontrolom dermatologa, jer često samoinicijativna, nekontrolisana primena naročito visokopotentnih kortikosteroida dovodi do kratkotrajnog poboljšanja, ali nakon toga sledi pogoršanje, ponekad u obliku eritrodermije ili pustulozne psorijaze. Terapija psorijaze zavisi od tipa, lokacije i obima bolesti. Svi pacijenti treba da izbegavaju preterano isušivanje ili iritaciju kože i da održavaju odgovarajuću hidratisanost. Kod većine pacijenata sa lokalizovanom psorijazom tipa plaka stanje se može održavati topikalnim glukokortikoidima srednje jačine po potrebi preparatima glukokortikoida kombinovanih sa salicilatima, antibioticima i antimikoticima.  Dugotrajna primena ovih lekova često je povezana sa postepenim gubitkom efikasnosti i atrofijom kože. Otuda se period lokalne primene kortikosteroida kod psorijaze ograničava na 2-4 nedelje u kontinuitetu. Topikalna primena kalcipotriena (analog vitamina D) i tazarotena (retinoid) može da bude efikasna kod ograničene psorijaze i predstavlja terapijsko unapređenje u odnosu na klasična topikalna sredstva, kao što su katran kamenog uglja, salicilna kiselina i antralin. Fototerapija – ultravioletno svetlo, (UVA- 320-400nm) sa oralnim ili topikalnim psoralenima (PUVA) može da bude visoko-efektivna terapija. Koristi se kao monoterapija ili u kombinaciji sa oralnim retinoidima Re-PUVA i topikalnim antralinom (cignolin) Ci-PUVA. Za UVB (280-320 nm) fototerapiju nisu potrebni fotosenzibilizatori, a preporučuju se lampe sa uskim spektrom 312 nm pomoću kojih se postižu najbolji terapijski rezultati. Iako kod dugotrajne fototerapije postoji rizik od karcinoma kože, dugogodišnja iskustva sa ovom terapijom su pokazala da uz poštovanje indikacija i kontraindikacija korisni efekti prevazilaze rizike. Kod teške, raširene psorijaze mogu se primeniti različiti sistemski lekovi. Glukokortikoide ne treba primenjivati sistemski, zbog opasnosti od razvoja životno ugrožavajuće pustulozne psorijaze po prekidu terapije. Metotreksat u niskim do umerenim dozama je delotvoran, naročito kod psorijatičnog artritisa. Sintetski retinoid acitretin je posebno koristan kod pustulozne i akralne psorijaze, u okolnostima kada treba izbeći imunosupresiju. Primena ovog retinoida zbog dokazane teratogenosti apsolutno je kontraindikovana u trudnoći a zahteva posebne mere opreza uz korišćenje kontraceptiva kod ženske populacije u reproduktivnom periodu. Dokazi o psorijazi kao bolesti posredovanoj T limfocitima usmerili su terapiju ka lekovima koji bi direktno regulisali njihovu aktivnost. Ciklosporin, kao inhibitor kalcineurina, efikasno suzbija kako kožne, tako i artritičke manifestacije teške psorijaze. Poslednjih godina je uvedeno više bioloških lekova: adalimumab, infliksimab, etanercept i golimumab su antitela usmerena na TNF-a, a ustekinumab je antitelo usmereno na p40 proteinsku podjedinicu koju dele humani interleukini IL-12 i IL-23. Iako su izuzetno velika očekivanja delom ispunjena, iskustva sa biološkim lekovima još uvek nisu dovoljna da bi se procenio njihov doprinos ukupnoj terapiji. Poseban aspekt njihove primene jeste suočavanje sa neželjenim efektima, koji neretko nisu bili predviđeni pri uvođenju u promet. Tako, inhibitori TNF-a mogu da pogoršaju kongestivnu srčanu insuficijenciju, a prisustvo malignih oboljenja, uključujući i anamnestičke podatke o njima, može da ograniči primenu bioloških lekova. Opšte je pravilo da se imunosupresivni lekovi ne uvode kod pacijenata sa teškom infekcijom, kao i da se tokom njihove primene preporučuje rutinsko ispitivanje na tuberkulozu. Bilo je izveštaja o progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji povezanoj sa primenom inhibitora TNF-a. Maligniteti, uključujući rizik ili istoriju određenih maligniteta, mogu da ograniče primenu ovih sistemskih lekova. Ipak, biološki lekovi imaju veliki značaj u pristupu pacijentima kod kojih druge terapijske opcije nisu bile delotvorne ili se loše podnose; na primer, primena ustekinumaba kod psorijaze sa plakovima vezana je za odrasle pacijente koji nisu reagovali, ili zbog kontraindikacija nisu mogli da prime, ili nisu podnosili druge sistemske terapije koje uključuju ciklosporin, metotreksat ili PUVA.