Ekcem

Termini “ekcem” i “dermatitis” obično se koriste kao sinonimi, a označavaju obrazac polimorfne zapaljenske reakcije kože praćene svabom, koja zahvata epiderm i derm. Izazvana je brojnim spoljašnjim i/ili unutrašnjim faktorima. Karakteriše se eritemom (crvenilom), edemom (otokom), vezikulama (mehurićima), vlaženjem u akutnoj fazi, a lihenifikacijom (suvoćom kože) deskvamacijom (ljuštenjem) i hiperkeratozom (zadebljanjem kože), u hroničnoj fazi. Javlja se u više različitih kliničkih formi: atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis (alergijski i iriitativni), dishidrotični ekcem, seboroični ekcem, dermatitis coccica, asteatotic dermatitis. Prema epidemiološkim podacima ova oboljenja čine 15% – 25% svih slučajeva u dermatološkim ustanovama. Iako nisu smrtonosna, ona u znatnoj meri utiču na kvaitet života obolelog.

Dermatitis atopica

Atopijski dermatitis (AD) je hronični recidivirajući ekcem, čije su dominantne odlike svrab i suva koža. Zajedno sa astmom i polenskom kijavicom pripada grupi atopijskih oboljenja koju karateriše sklonost ka stvaranju visokog titra IgE, porodična pojava i udruživanje respiratornih i kožih manifestacija. Prevalencija AD u Evropi prema različitim istraživanjima iznosi od 8,5% do 20%  sa tendencijom porasta. Atopijski dermatitis je prvenstveno dermatoza dečijeg uzrasta gde 60% oboli u prvoj godini,  30 % do 5 godine života, a 10 % u periodu puberteta i u adultnom dobu. Patogeneza AD uključuje složenu interakciju genetskih, imunoloških i provokativnih faktora. Kliničke manifestacije – koža atopičara je izrazito suva, bez sjaja sa povišenom permeabilnošću i povišenim pH. Konstitucionalno je iritabilna, a pruritus (svrab) je najraniji simptom i vema intenzivan (povišen histamin i snižen prag za pruritus), te nastaje circulus vitiosus: svrab-češanje-svrab. Kožne manifestacije se neprekidno menjaju u hroničnom toku AD sa periodima remisija i egacerbacija koje su obično povezane sa različitim provokativnim faktorima: iritacija (sapun, vuna, znoj), emotivni stres, infekcija, alergija, ( polen, dermatophagoides), toplota. Klinička slika varira i po izgledu i po lokalizaciji, a u zavisnosti od  uzrasta  bolesnika, pa je s toga  AD razvrstan u četiri stadijuma.  

I Atopijski dermatitis odojčadi  (od 0 do 2 godine života) – Eczema infantum

Promene se tipično lokalizuju na licu u predelu obraza, čela i brade, a centrofacijalni region je poštedjen. Mogu se proširiti na kapilicijum, pregibe i predeo članaka. U najtežim slučajevima oboljenje se generalizuje Svrab je obično intenzivan i remeti san. U 50 % slučajeva do druge godine života simptomi isčezavaju.  
II Atopijski dermatitis detinjstva (od 3. do 11. godine) – Prurigo Besnier



Promene se mogu razviti prelaskom iz prethodnog oblika ili inastati de novo Manifestuju se u vidu plakova lihenifikacije sa deskvamacijom. Zahvataju pregibe: lakatni, koleni, na vratu i u okolini zglobova. Povremeno na ovim lezijama mogu nastati akutni ekcemski naleti.  
III Atopijski dermatitis adolescenata i mladih odraslih osoba

Ekcemske promene uglavnom zahvataju lice, vrat, gornju polovinu trupa, ali nekada i pregibe kao i kožu šaka i stopala. Kod većine pacijenata posle puberteta ili do 30. godine života nastupa remisija (povlačneje) oboljenja.

 
IV Atopijski dermatitis u adultnom periodu



Ostaje aktivan kod manjeg broja obolelih, a retko se po prvi put javlja. Karakteriše se lihenifikovanim plakovima koji se javljaju na čitavoj koži, promenama u pregibima i  anorektalnoj regiji. Često se sreću pruginozni čvorići, ekcem šaka i stopala, promene u periokularnoj regiji.   Za postavljanje dijagnoze AD značajan je skup znakova i simptoma od kojih su potrebna bar tri ”major” i tri ”minor” znaka / simptoma.  

Terapija – opšte mere:

a) obezbediti dobar kontakt sa pacijentom ili roditeljima,

b) objasniti prirodu oboljenja,

c) odstraniti provocirajuće faktore /vunena odeća, dugo kupanje, sapun, nervoza../,

d) obezbediti adekvatnu negu kože primenom uljanih kupki i emolijentnih hidrantnih kremova sa dodatkom 5-10 % uree.

e) hipoalergena dijeta ( bez belanceta, mleka, kikirikija, soje..). Ova dijeta se preporučuje i majkama u toku graviditeta i dojenja radi smanjenja prevalencije AD kod njihove dece.

Lokalna terapija

Topikalni kortikosteroidi brzo dovode do smirenja promena AD, ali s obzirom na hronični tok bolesti, treba ih davati oprezno i pod kontrolom dermatologa. Kod hroničnih oblika AD uz kortikosteroide se mogu davati i katranski preparati (kremovi sa coal tar). Sekundarne bakterijske infekcije izazvane stafilokokom su čest pratilac AD i treba ih lečiti fusidinskom kiselinom u obliku masti. Kod bolesnika koji ne reaguju dobro na konvencionalnu terapiju mogu se primeniti topikalni inhibitori kalcineurina, takrolimus mast i pimekrolimus krem. Ovi preparati dobro deluju na svrab, a takodje daju i  manje neželjenih efekata od kortikosteroida.

Sistemska terapija

U sistemskoj terapiji se primenju H1 i H2 antihistminici. Sedirajući H1 antihistaminici su bolji od nesedirjućih, jer smiruju svrab i obezbedjuju bolji san, ali ih ne treba davati maloj deci. U adultnom dobu kod teških oblika može se primeniti ciklosporin A i metotreksat u nižim dozama. Sistemski kortikosteroidi mogu brzo da dovedu do povlačenja lezija, ali se daju izuzetno, jer se po prekidu terapije javlja pogoršanje „ rebound fenomen”. Za suzbijanje sekundarne infekcije stafilokokom primenjuju se antibiotici.

Fototerapija i Fothemoterapija

UVA, UVB, UVA+UVB, UVA-1, PUVA (talasna dužina 340 –400 nm), se po utvrdjenim protokolima primenjuju uspešno u lečenju atopijskog dematitisa u adultnom dobu.

Kontaktni alergijski dermatitis

Kontaktni alergijski dermatitis (KAD), je inflamatorno oboljenje akutnog ili hroničnog toka izazvano prostim hemikalijama koje dolaze u kontakt sa kožom. Patogenetski, predstavlja najznačajniju manifestaciju IV tipa imunološke preosetljivosti u kojoj postoji antigen specifični imunski odgovor. Prema epidemiološkim podacima KAD čini 5% -15% svih dermatoza u dermatološkim ustanovama. Prevalenca oboljenja varira od 1,5-5,4% zavisno od populacijskih grupa. U pojedinim zanimanjima prevalencija  KAD  je visoka,  8%  kod gradjevinskih radnika.

Klinička slika

Kliničke manifestacije su različite i zavise od lokalizacije promena i stadijuma oboljenja. Promene se javljaju na koži koja je izložena kontaktu sa alergenom, najčešće na dorzumima šaka, stopala, zatim na licu, mada može biti zahvaćen bilo koji deo tela. Obolenje prolazi kroz nekoliko faza: eritematozna, vezikulozna, faza madidacije-vlaženja, krustozna faza (akutni ekcem). Ukoliko bolest traje duže, nastaje hronični ekcem koji se manifestuje lihenifikacijom i deskvamacijom. U slučaju dužeg izlaganja alergenu može doći do diseminacije promena zbog hematogenog i limfogenog rasipanja antigena. I u akutnoj i u hroničnoj fazi DCA često nastaje superinfekcija piokokama sa kliničkom slikom impetiga ili celulitisa. Kontaktni alergijski dermatitis se javlja i kao profesionalno oboljenje kada pokazuje tendenciju ka hronicitetu Najčešće zahvata šake, a kliničkom slikom dominira lihenifikacija, deskvamacija, suvoća kože i hiperkeratoza sa bolnim ragadama na dlanovima.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamneze (sa podacima o profesiji, eventualnoj primeni lokalne terapije, upotrebi kozmetičkih strdstava), detaljnog dermatološkog pregleda i epikutanog alergološkog „patch” testiranja.   Za otkrivanje uzročnika kontaktnog alergijskog dermatitisa (IV tip imunološke reakcije), primenjuje se epikutano “pacth” testiranje prema uputstvima koje je dala „International Contact Dermatitis Research Group” ICDRG. Za testiranje se koristi standardna baterija (sadrži 23 supstance), a po potrebi i profesionalna ili ciljana baterija alergena. Alergeni se u vidu test – flastera postavljaju na kožu ledja, drže 48h, a zatim se skidaju. Očitavanje rezultata se vrši posle 48, 72, 96 časova i posle 7 dana. Najčešći alergeni u našoj populaciji su: kalijum bihromat, kobalt hlorid, nikl sulfat, latex, neomicin, lokalni anestetici, formaldehid, parafenilendiamin, epoksi smole, Peru balsam.

Terapija

U lečenju KAD  najvažnije je onemogućiti kontakt sa odgovornim alergenom što bi bila kauzalna terapija. Sve ostalo je simptomatska terapija. Sistemska kortikosteroidna terapija indikovana je kod teških i proširenih oblika. Sedirajući antihistaminici i trankilizatori se koriste za ublažavanje svraba. Kod akutnih, eksudativnih formi KAD sa vlaženjem, lokalno se primenjuju oblozi, antiseptični rastvori, kortikosteroidni kremovi II i III grupe Kod hroničnih oblika primenjuju se kortikosteroidne masti III i IV grupe, po potrebi sa polietilenskom okluzijom. Takodje se dobri efekti postižu sa mastimana na bazi katrana, a kod izražene hiperkeratoze dodaju se blagi keratolitici. U slučaju bakterijske superinfakcije primenjuju se kortikosteroidne masti sa dodatkom antibiotika. Terapija se sprovodi do smirenja promena. Aplikacije kortikosteroida se potom proredjuju i isključuju, a nega kože nastavlja emolijensima u toku nekoliko meseci koliko je potrebno za obnovu kožne barijerne funkcije. Savetuje se nošenje zaštitnih rukavica, a kod profesionalnog KAD i promena radnog mesta.

Kontaktni iritantni dermatitis

Kontaktni iritantni dermatitis (KID) je neimunološka inflamatorna reakcija koja nastaje posle izlaganja kože toksičnim hemikalijama. Javlja se kao akutni i hronični (kumulativni) IKD. Predisponirajući faktori za nastanak oboljenja su atopijska konstitucija i profesionalna izloženost raznim iritansima.

Etiopatogeneza

KID je najčešće izazvan preteranom upotrebom sredstava za pranje, čiji glavni sastojci, anjonske površinske supstance, emulguju  i odstranjuju masti, a imaju i keratolotički fekat. Kao posledica njihovog delovanja

Klinička slika

Kod akutnog IKD koji je izazvan jačim iritansima, posle jednog ili dva kontakta na mestu delovanja toksične supstance nastaje eritem, edem, vezikule, vlaženje, a potom kruste. Kod teških oštećenja mogu se javiti bule i nekroze. Promene ne prelaze na susednu kožu. Prisutan je subjektivan osećaj bola i pečenja. Hronični (kumulativni) IKD nastaje posle ponavljanih kontakta sa blažim iritanasima u dužem periodu. Promene su skoro uvek lokalizovane na šakama.  U početku se javlja suvoća i pucanje kože, a potom eritem deskvamacija i liheinifikacija. Mogući su naleti akutnih promena. Diferencijalna dijagnoza se najčešće postavlja prema AKD kod koga se promene mogu širiti na zdravu kožu, prisutan je osećaj svraba, a “patch” test je pozitivan. Terapija – lokalno se primenjuju kortikosteroidni kremovi II i III grupe, potom neutralni kremovi tipa V/U  uz nošenje zaštitnih rukavica. Kod akutnog oblika DCI se aplikuju i oblozi. Važno je izbegavanje kontakta sa iritansima, a kod profesionalnog IKD se  savetuje i promena radnog  mesta.na kožu, narušava se barijerna funkcija rožastog sloja, što omogućava prodor agresivnih toksičnih materija do živog epiderma koji potom reaguje inflamacijom.

Eczema nummulare

Numularni ekcem se karakteriše okruglim jasno ograničenim pločama sa znacima ekcema. Etiopatogeneza nije razjašnjna. Medju uzročnicima se navode lokalne infekcije, fizičke i hemijske traume, a kao faktori rizika emocionalni stres pušenje i alkoholizm. Češće oboljevaju muškarci izmedju 50 i 70 godina života. Kod žena su dva pika (15 do 20 godina i od 55-65 godina). U detinjstvu numularni ekcem može biti klinička manifestacija atopije.

Klinička slika

Promene se javljaju duž ekstremiteta, na šakama i stopalima, a redje na trupu. Sastoje se od okruglih, jasno ograničenih eritematoznih plakova sa vezikulama, vlaženjem i krustoskvamama u akutoj fazi, kasnije nastaje deskvamacija i lihenifikacija. Prisutan je svrab. Tok je hroničan sa recidivima. Pogoršanje bolesti nastaje u zimskim mesecima. Terapija – Lokalna terapija: u akutnoj fazi se primenjuju antiseptične boje (Sol. Eosini aq. 2%, Sol. Gentiana 1%) i kortikosteroidni kremovi (II grupe). U hroničnoj fazi  krtikosteroidne masti (II i III grupe),  katrani (coal tar 3-5%), ichhyol 2% u cink pasti ili masti, Tacrolimus i Pimecrolimus Može se dati i fototerapija (UVB). Opšta terapija: kod diseminovanih i teških oblika primenjuju se i sistemski  kortikosteroidi, sedativni antihistaminici za umirenje svraba, a antibiotici ako postoji sekundarna infekcija.

Eczema dyshidroticum

Dishidrotični ekcem je posebna vezikulozna forma koja zahvata kožu  šaka i stopala. Može nastati u sklopu kontaktnog drmatitisa ili kao id reakcija na šakama uz gljivičnu infekciju stopala. Oboljenje je često, sreće se  kod oba pola, najčešće do 40 godine života, a ima ponekad sezonski karakter /proleće – jesen/.

Klinička slika

Promene zahvataju dlanove, tabane, bočne strane prstiju, a manifestuju se pruriginoznim vezikulama na eritematoznoj osnovi iz kojih se kasnije razvijaju krustoskvame i hiperkeratoza sa bolnim ragadama i nalatima dishidrotičnih vezikula. Pomene su praćene svrabom, a  često se javlja supeinfekcija piokokama. Dijagnoza – postavlja se na osnovu kliničke slike, a pošto se radi o polietiološkom kompleksu, savetuje se  pregled stopala sa mikološkom analizom, kao i patch testiranje Terapija – u fazi stvaranja vezikula daju se topikalni kortikosteroidni kremovi, a potom emolijensi. Za kupiranje svraba se mogu dati sedativni antihistaminici. Treba lečiti osnovno oboljenje. Dermatitis cocciaca (eczema infectiosum) Dermatitis coccica predstavlja ekcemsko oboljenje nastalo senzibilizacijom na mikrobe ili produkte njihovog  metabolizma. Etiopatogeneza: mikroorganizmi i njihovi toksini verovatno učestvuju u nastajnju promena, a favotizujući faktori su: maceracija, znojenje, frikcija kože odećom i cirkulatorni poremećaji. Dermatitis coccica treba razlikovati od impetiga koji predstavlja infekciju kože izazvanu mikroorganizmima. Klinička slika Lezije kod dermatitis coccica su u vidu jasno ograničenih ploča, a sastoje se od eritema, vlaženja i krusto-skvama. Na ivici ploča obično se nalaze pustule i deskvamacija u vidu ogrlice. Promene se lokalizuju u velikim pregibima, oko inficiranih rana i fistula. Kao poseban oblik ovog oboljenja, opisuje se stasis dermatitis kod obolelih od venskih ulcusa na potkolenicama. Kod njih se pri dužem trajanju promena može javiti senzibilizacija prema mikroorganizmima ili primenjenom topikalnom leku. Terapija – najčešće je dovoljna toaleta promena i lokalna aplikacija kortikosteroidnih masti sa antibiotikom. U težim slučajevima može se primeniti i sistemska antibiotska  terapija. Potrebno je lečiti osnovno oboljenje. Dermatitis seborrhoica (eczema seborrhoicum) Seboroični dermatitis (SD) je česta, hronično – recidivirajuća dermatoza sa incidencijom 2%-5% u populaciji. Nastaje obično u 3. i 4. deceniji života kod oba pola, češće muškaraca.  Smatra se da značajnu ulogu u eitopatogenzi SD igra lipofilna gljivica Pityrosporum ovale, koja se kao član rezidentne flore nalazi na koži naročito u seboroinčim regijama.

Klinička slika

Seborojični dermatitis se manifestuje bledim eritemom sa žućkasto-beličastim skvamama masanog izgleda. Predilekciona mesta su: kapilicijum, granica čela i kapilicijuma – corona seborrhoica, nazolabijalne brazde, retroaurikularna regija. Promene se mogu lokalizovani i u pregibima (aksilarno, submamarno), kada su bez izražene skvame. Kod pacijenata sa AIDS-om često se javlja generalizovana forma DS rezistentna na standardnu terapiju. Seboroični dermatitis je često praćen pruritusom (svrabom), naročito u kapilicijumu. Promene se sekundarno mogu impetiginozovati. Terapija – topikalno se primenjuju imidazolski preparati (ketokonazol  krem i šampon), Hidrokortizon 1% ili 2,5% krem koji se daje kratkotrajno. Za promene u kapilicijumu se u kraćem vremenu mogu koristiti nisko – potentni fluorisani kortikosteroidi u obliku losona i gela, ketokonazol šampon, a za pranje kose preporučuju se šamponi sa cink piritionom, selenijum sulfidom i derivatima katrana. Može se primeniti i kombinovana terapja antimikotici-kortikosteroidi, a ako postoje znaci superinfekcije savetuju se primena topikalnih i sistemeskih antibiotika. Seboroični dermatitis kod dece (Dermatitis seborrhoica infantum) se sreće samo u prvim mesecima života. Smatra se da nastaje  pod dejstvom preostalih majčinih androgena. Promene obično započinju na glavi pojavom beličastih masnih ljuspica do veličine nokta, koje se lagano skidaju. U slučaju jače izraženih promena ljuske su deblje i veće (crusta lactea). Sa predela kapilicijuma (kosmati deo glave) promene se šire na lice, u retroaurikularna područja, nazolabijalne brazde, mentolabijalnu brazdu, u nabore kože, pazušne jame, a nalaze se i ingvinalno, glutealno i periumbilikalno. Vrlo su česte piodermizacije i infekcije kandidom. U 3. ili 4. mesecu promene se postepeno povlače.

Asteatotic dermatitis

Asteatotic dermatitis je česta dermatoza praćena svrabom koja se sreće u zimskim mesecima  kod osoba starijih od 60 godina, pretežno muškaraca. Promene su u vidu suve, ispucale kože sa tankim iregularnim skvamama (ljuskama), na eritematoznoj osnovi. Javljaju se na ekstremitetima, redje trupu i mogu perzistirati nedeljama. Nastaju kao posledica prečestog kupanja sapunom u kadi sa vrućom vodom i boravkom u pregrejanim prostorijama sa suvim vazduhom. U lečenju se primenjuju topikalne kortikosteroidne masti. Savetuje se kratkotrajno tuširanje uz primnu uljanih kupki, a potom odmah nanošenje na kožu emolijetnih krema kao i boravak u prostorijama u kojima je postignuta optimalna temperatura i vlažnost vazduha.